用蔬菜煮水冲奶粉导致宝宝中毒，这真不是危言耸听

最近一则报道：
有家长认为奶粉「上火」，“用蔬菜水冲奶粉导致婴儿中毒”的新闻成为热搜。
这也为很多家庭提了个醒——“科学育儿有多重要”！
蔬菜或者蔬菜煮水，确实是对于 6 个月以内，尤其是 3 个月以内的婴儿来说，亚硝酸盐中毒相对风险比较高的食物。

因为这则报道没有提供详细的细节，所以我检索了其他相关病例报道，找来相似病例，为能让大家看看蔬菜煮水导致高铁血红蛋白血症病例全部过程。
目 录1 个月大的宝宝出现高铁血红蛋白血症
婴儿摄入叶类蔬菜为什么存在风险？
蔬菜中为什么会有大量的硝酸盐？
我们摄入和储存蔬菜需要注意什么？
一1 个月大的宝宝出现高铁血红蛋白血症这是来自意大利 Verona 的一所儿童医院的 ICU 的病例。[1]
文献中报道的是一个 1 个月的宝宝，因在摄入 150 毫升银甜菜煮水配制的婴儿配方奶粉后两小时开始出现逐渐进展的皮肤青紫而入院。

妈妈将四根银甜菜的白色茎煮了 2 升水，并进行过滤后，将菜汤装入容器中，在之后的两天共 12 次给孩子冲配配方奶服用所有准备的菜水。
妈妈之所以这么做，是因为听取了一位产科护士建议，使用这种草药配方来解决他的便秘（我猜这里都不一定是真的便秘，你认为呢?）和肠痉挛。
答案：这么小的孩子，有时候好几天不排便，但是大便性状正常，多是婴儿排便困难而不是便秘。

开始妈妈就观察到皮肤有轻微发蓝色，但她认为这是由于房间灯光的原因。但是当这种颜色逐渐加深加重时，她开始担心了，尽管孩子还没有任何其他表现，没有呻吟也没有哭闹，妈妈还是决定上医院看看。
入院时，婴儿出现严重的中枢性紫绀，没有任何其他病理征象。不吸氧时脉搏血氧饱和度为 90%。
实验室检查显示高铁血红蛋白 (MetHb) 水平为 36.8%（高铁血红蛋白占总血红蛋白的10%以上时，可能有呼吸急促、皮肤发绀、苍白等症状，超过30%以上非常危险），凝血和生化血液检查正常。
不吸氧下，动脉血气显示氧分压值 (192 mmHg) 和脉搏血氧饱和度 (90%)。

在详细询问妈妈，这几天没有服用过药物，也没有服用过其他草药或顺势疗法。也除外了蚕豆病或其他遗传性疾病，以及血红蛋白病、心脏和呼吸系统疾病等。
考虑诊断高铁血红蛋白血症，蔬菜煮水冲泡配方奶是唯一可查到的获得性因素。
高铁血红蛋白的意思是，红细胞血红素里面的亚铁(Fe++)被氧化成高铁(Fe+++)。煮菜水里面的硝酸盐转化成亚硝酸盐，就能起到这个氧化作用。
这种高铁血红素无法与氧可逆性结合，就是不能结合携带的氧，同时剩余的没有被氧化的亚铁血红素的氧亲和力增加，就是把氧气抱得死死的，不释放给需要氧气的器官组织。
那以上两个因素加起来，就是既不携带运输氧气，也不释放氧气给组织，就会导致器官、组织缺氧，那后果是严重的。
该患儿在经过支持治疗、经鼻插管使用常压氧气(2L/min) 治疗，血氧监测，12 小时后高铁血红蛋白水平降至 10%，患者在 24 小时内完全康复。

对用于奶粉冲泡用的银甜菜煮的水进行了实验室分析显示硝酸盐含量为 340 mg/L。一般我们的饮用水源中的最大硝酸盐含量应该低于 50ppm (50 毫克/升)，而对于成人，硝酸盐的可接受每日摄入量为每天 3.7mg/kg。
但是对于婴儿来说，这个可接受量其实是不确定的，因为新生儿比成人对血红蛋白氧化剂更敏感，婴儿的高铁血红蛋白还原酶活性较低（婴儿的活性水平通常是成人水平的 50%-60%）、胃液 pH 值较高和肠道菌群增殖，以及胎儿血红蛋白比成人更容易氧化为高铁血红蛋白。所以婴儿尤其应尽可能避免食用含硝酸盐含量高的食物。
除了这例新生儿，还有一例是 9 个月的婴儿也是因为自制的蔬菜汤，和蔬菜泥，由于不正确的存储方式，存储了 3 天食用，而导致婴儿严重的高铁血红蛋白血症的。[2]
所以，科学育儿多么重要，给小婴儿煮蔬菜水冲奶粉或者喝，是非常愚蠢无知的做法。
二婴儿摄入叶类蔬菜为什么存在风险？我们所接触硝酸盐的主要途径是食用蔬菜中，其次是未处理的水源和其他食物(如腌肉)。
我们可以看看下表，在叶菜的硝酸盐含量普遍都高。而瓜菜和根茎类的相对硝酸盐含量相对低。
所以，在制作婴儿辅食时，需要特别注意。辅食制作的选材时，可以适当参考。在一些文献中甚至提到，婴儿期叶类蔬菜的叶子用量需受到限制， 有人建议如甜菜和菠菜之类的叶类蔬菜，一天应不超过 5-10 片。

叶类蔬菜是含硝酸盐最多的，但是绿叶菜又是我们食物中不可或缺的一样营养素来源，除了对于选材的注意，其实更重要的是食物的处理。
我们日常的剩饭菜中（包括孩子做好的辅食中）的亚硝酸盐主要来自细菌活动。因此，抑制住细菌活动，就能控制住亚硝酸盐的含量，日常生活中，最常见的做法就是冰箱冷藏。
婴儿食品安全方面，香港食品安全中心有以下告诫:

事实上，硝酸盐本身可说是没有毒性的，甚至可作食物添加剂使用，主要用于乳酪制品和醃制肉类(例如腊肠、火腿)的防腐剂使用。
但其代谢物（例如亚硝酸盐）却对健康有害，如可导致高铁血红蛋白血症和癌症。硝酸盐在人体内可转化成亚硝酸盐，而亚硝酸盐可氧化血液中的血红蛋白，令其无法把氧气带到各身体组织。
由于血液中的氧分不充足，当毛细血管床中脱氧血红蛋白 ≥5 g/dL 时，当浓度继续增加时，将导致皮肤和粘膜呈青紫色，我们称之为发绀。
而在小幼龄儿童（例如对于小于 4~6 个月的小婴儿）以及患有葡萄糖六磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD 缺乏症，也就是蚕豆病）的人群，更容易出现上述症状。

图来自参考文献[5]
三蔬菜中为什么会有大量的硝酸盐？在大自然中，硝酸盐其实是无处不在的，空气、土壤、水等各处都有它的存在。
蔬菜中的硝酸盐还可以来自于大气环境中的吸收、植物固氮菌的作用和农业灌溉的水源中，当植物吸收了硝酸盐、铵盐等含氮物质后，便可利用氮元素合成氨基酸、组成蛋白质。
换句话说，氮的来源对植物生长非常重要，如果缺氮，植物的生长发育就会严重受限，这也是农夫施肥的目的。当然，这个过程中，农作物的过度使用氮肥，也造成蔬菜中硝酸盐过多积累。
蔬菜中，含量高低还受蔬菜种类，光照，温度等气候条件影响，例如光照充分的蔬菜硝酸盐含量，比光照不充足的低。叶菜类蔬菜硝酸盐含量比根茎或瓜菜含量要高等。

图片来源：https://www.foodnext.net/science/knowledge/paper/5098265521
四我们摄入和储存蔬菜需要注意什么？蔬菜是硝酸盐的主要来源，而亚硝酸盐主要来源是腌制肉，人体通过蔬菜摄入的硝酸盐占硝酸盐总摄入量的 70%～90%。
我国的几个调查也表明我国人群硝酸盐的每日膳食摄入量以 NaNO3 计为 300mg，其中蔬菜占 80%～90%，新鲜蔬菜中亚硝酸盐的含量一般较低，而且含有较多的维生素 C, 维生素 C 为转化为亚硝酸盐的最有效的阻断剂。
随着蔬菜存放时间的延长，蔬菜中的硝酸盐在微生物的作用下可被还原成亚硝酸盐 ,同时维生素 C 也会不断被氧化。
在一项研究中，对 9～24 岁青少年硝酸盐和亚硝酸盐膳食摄入评估 , 蔬菜为膳食摄入的硝酸盐的绝大部分来源 86%，而亚硝酸盐的来源绝大部分来自于肉 (特别是香肠) 占 69 %。
空气中的微生物（如硝酸还原菌）进入到蔬菜中，微生物就会利用其中的营养成分而大量繁殖，在这过程中会产生硝酸盐还原酶，把蔬菜中的硝酸盐还原成亚硝酸盐。
无论在室温还是在低温条件下存放白菜剩菜，亚硝酸盐含量均随着时间的延长显著增加。
在室温存放 24 小时，白菜剩菜中亚硝酸盐含量增加了 600%，即使在冰箱存放，亚硝酸盐含量也增加了 340%。[5]

另外，新鲜蔬菜随着存放时间的延长，亚硝酸盐和硝酸盐的含量也随着存放时间延长而增长，例如新鲜小白菜在 5 ℃条件下贮藏 4 天时，亚硝酸盐和硝酸盐分别增长了 3 倍与 1.5 倍。在 25 ℃条件下贮藏 4 天时，亚硝酸盐和硝酸盐分别增长了 3.2 倍与 2.5 倍 。
如果存放条件差、温度高、时间长，细菌生长繁殖快，蔬菜易萎蔫、发霉、腐烂，更会使硝酸盐和亚硝酸盐含量激增。
因此贮藏新鲜蔬菜时，要尽量采用低温并且贮藏时间不宜过长。[5]
- 参考文献 -Moro P, et al. A Case of Severe Methemoglobinemia in a Baby Fed Homemade Decoction of Silverbeet. International Journal of Case Reports in Medicine.2013 (2013),1-4
The Dose Makes the Poison: A Case Report of Acquired Methemoglobinemia.Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 12;17(6):1845.
封锦芳等, 北京市春季蔬菜硝酸盐含量测定及居民暴露量评估. 中国食品卫生杂志. 2006 年第 18 卷第 6 期: 514-517.
香港特别行政区食品安全中心，食物污染物/食物中的硝酸盐：https://www.cfs.gov.hk/sc_chi/programme/programme_rafs/programme_rafs_fc_02_14l
赵静等, 蔬菜中硝酸盐和亚硝酸盐检测方法的研究进展, 食品科学, 2014 年第 35 卷第 8 期, 42-49