四逆散治甲亢“瘿证”一案

#随症畅谈
关键词：甲亢瘿证中医治疗甲亢甲亢病因
文|祝融君

2020年5月

女，年60有余。
主诉：近日时有咳嗽，喘则不止，周身沉重，筋痛难行。

病史：甲亢，西药维持

体格检查：刻下头晕，口干口苦，腹胀纳差，眼干涩，尿少稍黄，少量白痰，微恶寒。舌红胖大，后根黄腻苔，脉沉弦细。

拟四逆散合四妙散加麻杏石甘汤：
苍术9 牛七15 黄柏10薏仁15 柴胡15 黄芩10半夏6 白芍12 枳实10麻黄6 甘草5 杏仁10细辛2 石膏20川楝子9 薄荷5（单位：克 ）

五剂后，症俱减，余口干，少痰，筋痛。守原路巩固疗效，四逆散合麻黄附子细辛汤：
柴胡15黄芩10半夏6白芍12枳实10 麻黄3 制附子15（先煎1小时）细辛3
熟地15 牛膝15川楝子9

五剂后，余筋痛。拟阴伤，血不荣筋，遣小方：
巴戟天20黄精20 熟地20鸡血藤30独活15牛七15肉桂4 制川乌15（先煎1小时）

三剂后无大碍，嘱购滋补肝肾丸，以补肝肾之阴，养血柔肝固效。

按语：
本证见头晕，口苦，眼干涩，尿稍黄，脉沉弦细，乃厥阴本证。

厥阴肝木郁于内，郁久生风化火，火循上越则头晕口苦，眼干眼涩，往下传见尿黄，苔后根黄腻。又脉沉在里，细主阴主虚，示肝肾阴虚失养，久致正虚，无力外抗风寒，见稍有恶寒。又见咳嗽有痰，腹胀纳差，为肝木克脾土，脾虚不运化，湿痰内生之故。喘则不止，为肝主疏泄，气机失调，木火刑金则肺咳喘不止。

按内蕴湿热，外有表寒。木郁土虚，肝肾阴虚，水不涵木之故，急需表里双解，以四妙散苍术9 牛七15 黄柏10薏仁15 清下焦之湿热；四逆散柴胡15 白芍12 枳实10甘草5疏肝理脾，调中焦之气；麻杏石甘汤麻黄6甘草5杏仁10石膏20，调予细辛2 黄芩10半夏6 止咳化痰，川楝子9疏肝行气止痛，薄荷5疏肝醒脾兼解表。

二诊症俱减，余口干，少痰，筋痛。当守原方巩固疗效，无表症撤麻杏石甘汤，又撤四妙散防伤阴太过，加麻黄附子细辛汤速起少阴太阴之阳，以气行则摄血行，调熟地，牛七补阴，滋水涵木，则筋骨不软。

三诊余筋痛。以阴虚火旺，血不荣筋，则筋骨痛而不行，当补肝肾之气血也。

后语：
甲亢，中医上称为“瘿气”。

《济生方瘿病论治》云：“夫瘿病者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”

《圣济总录瘿瘤》说：“石瘿泥瘿劳瘿忧瘿气瘿，是为五瘿，石与泥则因山水饮食而得之，忧、劳、气则本于七情，情之所至，气则随之，或上而下，或结而不散是也。”

内因多由情志、饮食、水土等因素，致肝气郁结不畅，久而化火，耗气伤阴而致。初见肝郁气滞，肝阳上亢诸证；久则见肝木横克脾，肝肾阴虚火旺诸证，后期则现气阴两虚之证。

按甲亢之症，本在阴虚，为肝肾之阴不足，水不涵木。标在肝实，肝木郁久生风，风动化火，火上可刑金，下可热注膀胱，横可克脾土，脾土虚则痰湿生，因见夹痰夹湿夹瘀等症。

人皆气血之躯，气行血和则平。若肝气滞，血亦滞，肝气停则血停，气血停聚之处，夹痰则痰停，夹湿则湿停，夹瘀则瘀停，则生瘿生瘤也！

四逆散为疏厥阴之良方，守四逆散以疏肝平木，见痰则健脾燥湿，见水无源则壮肾水，见心火失眠亦可泻南补北，此知常达变也。